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Am Anfang der Laserbehandlung stand die Beobachtung, dass Augen von Diabetikern, die als Folge von Entzündungen oder Verletzungen Narben an der Netzhaut und der darunter liegenden Aderhaut aufwiesen, seltener eine diabetische Retinopathie entwickelten als Augen, die diese (seltenen) Veränderungen nicht haben. Dies führte zu der Vermutung, dass solche Vernarbungen einen gewissen Schutzfaktor vor der Entstehung der typischen Gefäßveränderungen der diabetischen Retinopathie und dem Entstehen von Proliferationen beinhalten. Könnte man vielleicht mit einer künstlichen Vernarbung von Netzhaut und Aderhaut den Verlauf einer diabetischen Retinopathie positiv beeinflussen und Komplikationen verhindern? |
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Der Essener Augenarzt Gerd Meyer-Schwickerath experimentierte in den späten Vierziger Jahren des letzten Jahrhunderts erstmals mit einem Linsen-Spiegel-System, über welches Sonnenlicht ins Auge geleitet und dort krankhafte Veränderungen wie Netzhautlöcher behandelt wurden. Aus dieser Idee entwickelte sich später eine Standardtherapie der diabetischen Retinopathie, auch wenn an Stelle des Sonnenlichtes längst der viel besser dosierbare und genauer anwendbare Laser getreten ist. |
Wirkprinzip bei proliferativer diabetischer Retinopathie: Bei Vorliegen einer fortschreitenden diabetischen Retinopathie werden große Areale der äußeren Netzhaut rasterartig gelasert. Man spricht dabei wegen der flächigen Laseranwendung auch von einer sogenannten „panretinalen Lasertherapie“. Durch die dabei hervorgerufenen Vernarbungen an der Netzhaut wird die Ausschüttung von Wachstumsfaktoren verringert, die ansonsten das Wachstum abnormaler Netzhautgefäße in den Glaskörper stimulieren würden.
Ein wesentlicher solcher Wachstumsfaktor ist VEGF (vascular endothelial growth factor), der im Bereich minderdurchbluteter Netzhautgebiete freigesetzt wird. Er spielt sowohl bei der Bildung der krankhaften Gefäßaussprossungen (Proliferationen) bei der proliferativen diabetischen Retinopatie als auch bei der Entstehung des diabetischen Makulaödem eine entscheidende Rolle. Durch Vernarbung der minderdurchbluteten Netzhautgebiete mit einer panretinalen Laserbehandlung sinkt der Wachstumsfaktorspiegel im Auge insgesamt und damit wird das Voranschreiten der Proliferationen gehemmt. Die zentralen Netzhautanteile (Makula) werden bei einer panretinalen Laserbehandlung nicht behandelt.
Wirkprinzip bei Laserbehandlung eines Makulaödems:
Zur Behandlung eines diabetischen Makulaödems wendet man sehr gezielte kleinere und sanftere Lasereffekte nur im Bereich der Netzhautverdickung der Makula an. Es wird daher auch von „fokaler“ oder „makulärer Laserbehandlung“ gesprochen.
Es wird dabei versucht, kleine Gefäßaussackungen (Mikroaneurysmen), aus denen Flüssigkeit besonders stark austritt, direkt zu veröden und damit den dortigen Flüssigkeitsaustritt zu mindern. Die Fluoreszenzangiographie kann dabei helfen, die undichten Gefäßgebiete zuvor genau zu lokalisieren. Außerdem werden in Bereichen der Netzhautverdickung, in denen solche klaren Flüssigkeitsaustrittsstellen nicht erkennbar sind, musterartig feine Lasernarben erzeugt. Diese wirken indirekt ebenfalls abschwellend auf das umgebende Gewebe: vermutet werden hierbei verschiedene Mechanismen, wie die Reduktion lokaler Wachstumsfaktoren und eine Reduktion des lokalen Sauerstoffverbrauchs.
Wann ist eine Laserbehandlung angezeigt ?
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Die panretinale Laserbehandlung ist dann sinnvoll, wenn entweder bereits eine proliferative Retinopathie vorliegt oder eine nicht-proliferative Verlaufsform droht, schlechter zu werden. In einem frühen Stadium – z. B. vereinzelte Gefäßveränderungen (Mikroaneurysmen) und wenige Exsudate – würde man meist abwarten und zu engmaschigen Kontrollen raten. Auch bei nicht-proliferativer Retinopathie kann gelegentlich aber bereits eine panretinale Laserbehandlung angezeigt sein, wenn es sich um den risiko-trächtigeren Typ 1-Diabetes handelt sowie bei zusätzlichen Risiken wie schlecht eingestelltem Bluthochdruck, bei mangelnder Kooperation des Patienten und bei starker Zunahme einer Retinopathie während einer Schwangerschaft. Bei proliferativer Retinopathie besteht meist kein Zweifel an der Notwendigkeit einer Laserkoagulation, um die drohenden Komplikationen zu verhindern. Lasertherapie ist bislang das einzige Verfahren, das hier langfristig wirksam ist. Möglicherweise werden zukünftig auch operative intravitrale Medikamentenapplikationen mit Wachstumsfaktorhemmern bei proliferativer Retinopathie eine ergänzende Behandlungsalternative darstellen. Hierzu fehlt aber bislang noch der Wirknachweis aus Studien im Langzeitverlauf über 2 Jahre hinaus. |
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Die Behandlung eines diabetischen Makulaödems mit fokaler Lasertherapie wird abhängig vom Ausmaß und der genauen Lage der Makulaschwellung empfohlen. Es kann hiermit oft ein Rückgang des Ödems auch langfristig erreicht werden. Jedoch kommt es vielfach nur zu einer Stabilisierung des Sehvermögens und seltener zu einer Verbesserung. Außerdem werden kleine Narben nahe dem Sehzentrum notwendigerweise in Kauf genommen. Aus diesem Grunde wird bei einem mit einer Sehminderung verbundenem Ödem, welches die Mitte der Makula mit betrifft, derzeit meist zunächst eher eine Injektionsbehandlung bevorzugt. Mit dieser lässt sich in solchen Fällen häufiger eine Verbesserung des Sehvermögens erreichen als mit einer Laserbehandlung. Die makuläre Lasertherapie wird meist dann eingesetzt, wenn entweder das Sehzentrum noch nicht von der Netzhautschwellung mit betroffen ist, wenn Injektionen aus bestimmten Gründen nicht in Frage kommen oder diese allein keine ausreichende Wirkung zeigen. Ein wichtiger Vorteil gegenüber einer Injektionsbehandlung ist der deutlich geringere Aufwand der Laserbehandlung. Allerdings erfordert gerade die makuläre Laserbehandlung eine besonders gute Kooperation des Patienten, damit eine gezielte Koagulation unter Vermeidung von unbeabsichtigter Schädigung hochsensibler zentraler Netzhautstellen erfolgen kann. |
Wie läuft die Lasertherapie ab?
Bei der Laserbehandlung sitzt der Patient mit durch Tropfen medikamentös erweiterter Pupille am augenärztlichen Untersuchungsgerät, der Spaltlampe, die für die Therapie mit einer Laserquelle verbunden ist.
Nach Gabe von betäubenden Augentropfen wird ein Kontaktglas auf das Auge aufgesetzt, durch das der Augenarzt den Laserstrahl auf die zu behandelnden Netzhautareale leitet. Während der Anwendung der Lasereffekte hat der Patient das Gefühl, immer wieder wie mit Blitzlicht fotografiert zu werden, oft wird nach einer intensiven Laserkoagulation ein Gefühl der Wärme beschrieben. Nach der Behandlung besteht für wenige Minuten ein Blendungseffekt, der aber rasch nachlässt. Die Behandlung findet in der Regel ambulant statt. Der Patient kann anschließend nach Hause gehen oder fahren. Wegen der erweiterten Pupillen verbietet es ich allerdings, selbst ein Auto zu steuern.
Die makuläre fokale Laserbehandlung bei diabetischem Makulaödem erfordert deutlich weniger und schwächere Lasereffekte als die panretinale Laserbehandlung. Sie dauert daher meist nur 5-10 Minuten und ist immer völlig schmerzfrei. Es ist dabei besonders wichtig, den Blick während der Behandlung nicht plötzlich zu wenden, um versehentliche Schädigung im Bereich der Stelle des schärfsten Sehens zu vermeiden.
Bei der großflächigen "panretinalen" Lasertherapie werden in 2-3 Lasersitzungen jeweils meist mehrere hundert deutlich größere Laserherde pro Lasertermin angewendet. Daher dauert diese Behandlung etwas länger – zirka 15-20 Minuten – und kann an einigen Stellen gelegentlich auch als schmerzhaft empfunden werden. Eine Betäubungsspritze wird aber nur selten nötig.
Als Nebenwirkungen v. a. der panretinalen Laserbehandlung können Einschränkungen des Gesichtsfeldes, Störungen des Sehens in Dämmerung und Dunkelheit sowie eine veränderte Farbwahrnehmung vor allem im Blau-Gelb-Bereich beschrieben werden. Dies ist zweifellos unangenehm - es muss jedoch vor dem Hintergrund bewertet werden, dass ohne diesen Eingriff Komplikationen drohen, die eine Operation erfordern oder gar zu Erblindung führen können.
Die Wirkung einer Laserbehandlung - sei sie makulär fokal oder panretinal – setzt jeweils langsam über Wochen und Monate ein, so dass über den Erfolg der Laserbehandlung oder die Notwendigkeit einer Wiederbehandlung meist nach frühestens 3 Monaten in einer Kontrolluntersuchung zu entscheiden ist.